Regress des Sozialversicherungsträgers im Haftpflichtfall – Herausforderungen und Lösungen im Personenschadenmanagement

Im Rahmen des Messekongresses Schadenmanagement und Assistance 2024 diskutierten

• Oktay Iren, Leiter Personenschadenmanagement bei der AXA Konzern AG,
• Heinz Otto Höher, Rechtsanwalt, Partner, Leiter BLD-Personenschadenzentrum bei BLD Bach Langheid Dallmayr Rechtsanwälte Partnerschaftsgesellschaft, sowie
• Dr. Michael Miller, Ärztlicher Direktor & Leiter Betrieb bei der Actineo a Verisk business (ACTINEO GmbH)

den Regress des Sozialversicherungsträgers im Haftpflichtfall. Die drei Experten beleuchteten rechtliche, medizinische und prozessuale Aspekte eines komplexen und praxisrelevanten Themas, die wir hier noch einmal zusammenfassen. 

Die rechtlichen Grundlagen und Praxisfragen im Regressfall

Heinz Otto Höher erklärte eingangs der Diskussion im April, dass bei einem Haftpflichtschaden Sozialversicherungsträger wie Krankenkassen, Unfallkassen oder Berufsgenossenschaften häufig in Vorleistung treten, um Behandlungskosten des Geschädigten zu decken. Diese Träger nehmen anschließend Regress beim Haftpflichtversicherer des Schädigers. Dabei entstehen regelmäßig Konflikte, insbesondere in Bezug auf die Darlegungs- und Beweislast.

Zentraler Streitpunkt: Der Haftpflichtversicherer muss prüfen, ob die Forderungen des Sozialversicherungsträgers tatsächlich unfallbedingt sind. Hierbei, so Höher, scheiden sich die Geister in der Rechtsprechung. Während die Mehrzahl der Gerichte fordert, dass der Sozialversicherungsträger wie ein Geschädigter selbst Beweise vorlegen muss, argumentieren andere – wie das OLG Naumburg – zugunsten der Sozialversicherungsträger. „Wir warten hier auf eine Klärung durch den Bundesgerichtshof“, berichtete Höher bei der Veranstaltung im Frühjahr 2024. Hinweis: Inzwischen hat das BGH entschieden, wie bei BLD Bach Langheid Dallmayr Rechtsanwälte Partnerschaftsgesellschaft nachzulesen ist. 

Ein weiterer Aspekt: Sozialversicherungsträger können oft nur eingeschränkt überprüfen, ob Krankenhausabrechnungen korrekt und unfallbezogen sind. Dies führt dazu, dass Versicherer wie AXA und spezialisierte Dienstleister wie Actineo umfassende Prüfungen durchführen, um unnötige Zahlungen zu vermeiden.

Prüfung und Einsparpotenziale

Dr. Michael Müller betonte in der Diskussion die Wichtigkeit präziser Prüfungen: „Unsere Erfahrung zeigt, dass bei Haftpflichtfällen durchschnittlich acht bis 15 Prozent der abgerechneten Behandlungskosten gekürzt werden können – häufig, weil sie nicht direkt unfallbedingt sind.“ Dabei sind medizinische Expertise und individuelle Prüfungen entscheidend, da automatisierte Systeme die komplexen Anforderungen und regional unterschiedliche Rechtsprechungen nicht hinreichend abbilden können.

Oktay Iren hob hervor, wie wichtig ein ausgewogener Dialog zwischen Versicherern und Sozialversicherungsträgern bleibt: „Beide Seiten verfolgen dasselbe Ziel: das Beste für den Kunden." 

Das war eine kurze Zusammenfassung der Diskussion beim Messekongress Schadenmanagement und Assistance. Auch beim nächsten Messekongress dürfen Sie sich wieder über spannende Diskussionen freuen.